Crece la polémica sobre los cribados de cáncer de mama

 

Los cribados poblacionales pretenden el diagnóstico precoz de cáncer de mama con el fin de mejorar su pronóstico y aumentar la supervivencia. Sin embargo, existen cada vez más dudas sobre su conveniencia.

Como se había observado hace años en los cánceres de próstata y de tiroides (y actualmente en el cáncer de pulmón [1]) existe evidencia de que lesiones detectadas en el cribado de cáncer de mama con diagnóstico patológico positivo tendrán una evolución indolente y su detección precoz no beneficia sino que perjudica a las pacientes, debido a la ansiedad generada, a la agresividad de las medidas terapéuticas y a los efectos secundarios relacionados con el tratamiento aplicado.

Según diversos informes, como el publicado en el año 2009 en Kentucky [2] la incidencia de cáncer de mama y de próstata (26% de todos los cánceres diagnosticados en EEUU) se ha incrementado después de la puesta en marcha de programas de cribado y nunca ha vuelto a los niveles de preselección, lo que indica que la mayoría de estos cánceres se encuentran en estadio temprano y podrían regresar espontáneamente [3]. Este fenómeno es de gran interés biológico y científico y puede contribuir a un mayor conocimiento de esta enfermedad, por lo que no debería minusvalorarse, aun a riesgo de que peligre el cribado poblacional y/o los beneficios que reporta. Debemos además tener en cuenta que después de 20 años de cribado con mamografía el número absoluto de enfermedad más avanzada no ha disminuido tanto como se esperaba, debido a que los programas detectan sobre todo los cánceres de crecimiento lento o relativamente inofensivos, mientras que los agresivos suelen ser cánceres de intervalo, es decir se diagnostican en fase sintomática en el plazo de tiempo entre dos rondas de cribado.

Las conclusiones del informe del Centro Cochrane Nórdico, publicado en 2012, son rotundas. Los autores consideran que la mamografía de cribado no se justifica al no demostrar un beneficio a la supervivencia. Además afirman que, por cada mujer diagnosticada  precozmente de cáncer de mama en 2000 mamografías realizadas, otras 10 mujeres serán diagnosticadas y tratadas con cirugía y/o radioterapia y quimioterapia por un cáncer de mama inexistente [4]

Alrededor de uno de cada cuatro casos de cáncer de mama se da en mujeres por debajo de los 50 años que no se habían incluido en el cribado poblacional, debido a que una mamografía normal no descarta en muchos casos la presencia de cáncer de mama, por la mayor densidad del tejido glandular en las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, se está extendiendo un cribado oportunista y sin control a mujeres de entre 40 a 50 años e incluso menores, lo que supone un incremento de la radiación acumulada en el tejido mamario, que no se registra, además de generar una falsa tranquilidad. Estas mujeres no disponen de ningún programa de salud pública alternativo, que permita su detección, dada la ausencia de protocolos que incluyan la exploración física periódica (los programas de mama se realizan al margen de la Atención primaria) o la autoexploración (que ha dejado de recomendarse) lo que puede retrasar el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento en las mujeres jóvenes, que en muchas ocasiones acuden con cánceres palpables y en estadios avanzados. En este sentido debemos considerar las conclusiones del estudio nacional sobre el cribado de mama canadiense (seguimiento de las mujeres de 40 a 59 años cribadas entre 1980 y 1985) que equipara la reducción de la mortalidad por cáncer de mama debida a la exploración anual física de la mama con la del cribado anual con mamografía.

Recientemente la Junta Médica Suiza concluye que el cribado de cáncer de mama presenta un perfil de costo-efectividad “muy desfavorable” ya que aunque puede permitir la prevención de 1 a 2 muertes por cáncer de mama en cada 1000 mujeres estudiadas, presenta diagnósticos falsos positivos que dan lugar a pruebas y tratamientos innecesarios y no existe evidencia de que afecte a la mortalidad global. La Junta recomienda limitar en el tiempo los  programas existentes y no introducir otros nuevos. Sin embargo, el incremento irreal de la incidencia del cáncer debido a los cribados (hasta 70.000 cánceres detectados que nunca habrían llegado a ser clínicamente evidentes, según un estudio realizado en EEUU [5]) provoca un aumento artificial del ratio de supervivencia y da lugar a un círculo vicioso de apoyo y ampliación injustificada de los cribados. Por otra parte, la Junta Médica Suiza es un organismo no gubernamental y sus recomendaciones no son de obligado cumplimiento, por lo que es muy probable que no se implementen, lo mismo que está ocurriendo con los  cambios aprobados para el cribado de mama de EEUU, que pretendían retrasar la edad de inicio y  ampliar el intervalo de tiempo entre rondas, pero han sido rechazados por el 90% de los profesionales implicados.

Por el contrario, el problema es susceptible de empeorar, ya que a pesar de la controversia existente, se están introduciendo nuevas técnicas diagnósticas de mayor resolución, sin respaldo científico suficiente, como la Tomosíntesis de Mama, que incrementa en más de un 30% la detección  de lesiones “casi invisibles al ojo humano” lo que disparará el sobrediagnóstico, a cambio de incrementar la dosis de radiación administrada a las pacientes.

La potenciación de la Atención Primaria, la promoción de hábitos de vida saludable y la mejora de la alimentación, permitirá disminuir de forma drástica la carga de enfermedad sin consecuencias adversas, incrementando el bienestar de la población.

Fuentes:

[1] Jama Intern Med. on-line (diciembre de 2013)

[2] Cancer Screening – University of Kentucky.  JAMA.2009; 302 (15):1685-1692

[3] Per -Henrik Zahl et al. Instituto Noruego de Salud Pública en Oslo

[4] Lo que siempre quiso saber sobre el cribado mamográfico. Centro nórdico Cochrane Dinamarca (2012)

[5] Efecto de tres décadas de rastreo mamográfico. Bleyer A, Welch HG. NEJM.2012; 367(21):1998-2005