Para mí haber
encontrado en internet este estudio fue crucial en cuanto a mi decisión de
decir no a la quimioterapia. Espero que a algunos de vosotros os pueda servir a
tomar vuestra decisión personal al respecto.
Un importante estudio
ha sido publicado recientemente por la revista Clinical Oncology. Este
meta-análisis, titulado “La contribución de la quimioterapia citotóxica a la supervivencia
de 5 años en adultos con tumores” (The Contribution of Cytotoxic Chemotherapy
to 5-year Survival in Adult Malignancies) (documento original en PDF) ha sido
realizado para cuantificar cuidadosamente los beneficios del tratamiento
quimioterapéutico en adultos afectados por los cánceres más comunes. A pesar de
que el estudio ha despertado algo de atención en Australia, país de origen de
los autores del mismo, ha sido acogido con un silencio total en el resto del
mundo.
Los tres autores del
estudio son oncólogos. Grame Morgan, profesor asociado y autor principal, es
radiólogo en el Hospital Royal North Shore de Sydney. La profesora Robyn Ward es oncóloga en el Hospital de St.
Vincent, de la Universidad de New South Wales. El tercer autor el Dr. Michael
Barton es radiólogo y miembro del Collaboration for Cancer Outcomes Research
and Evaluation, del Servicio Sanitario de Liverpool, en Sydney.
La profesora Ward
también forma parte del organismo oficial (Therapeutic Goods Authority of the
Australian Federal Department of Health and Aging) que aconseja al gobierno
australiano acerca de la conveniencia y eficacia de los fármacos que han de
aparecer en la relación del Programa de Beneficios Farmacéuticos
(Pharmaceutical Benefits Schedule), una especia de equivalente al
estadounidense Food and Drug Administration (FDA).
Su meticuloso estudio
se ha basado en los análisis de los resultados de todos los estudios clínicos
randomizados (RTC) llevados a cabo en Australia y Estados Unidos que habían indicado un incremento
significativo de 5 años en la supervivencia de adultos con cánceres malignos,
debido al uso de la quimioterapia. La información sobre supervivencia se obtuvo
de los registros sobre cáncer australianos, y del estadounidense Instituto
Nacional de Cáncer, Seguimiento de Epidemiología y Resultados Finales (SEER),
durante el período comprendido entre enero de 1990 y enero de 2004.
Cuando los datos eran
inseguros, los autores deliberadamente estimaron en exceso los beneficios de la
quimioterapia. Aun y así, el estudio ha concluido que la quimioterapia no
contribuye más allá de un 2% a mejorar la supervivencia de los pacientes con
cáncer
Sin embargo, a pesar
de la creciente evidencia de que la quimioterapia no prolonga de hecho la
supervivencia del enfermo, los oncólogos continúan presentando el tratamiento
como una aproximación racional y prometedora contra el cáncer.
“Algunos médicos
continúan pensando optimistamente que la quimioterapia citotóxica mejorará
significativamente la supervivencia en el cáncer”, escriben en la introducción,
“La realidad, a pesar del uso de nuevos y costosos fármacos, solos o
combinados, para mejorar los índices de respuesta…es que se ha conseguido muy
poco resultado del uso de los nuevos protocolos”. (Morgan 2005)
Los autores
australianos prosiguen: “en el cáncer de pulmón, la supervivencia media se ha
incrementado sólo en dos meses (durante los últimos 20 años, ed.), y el
beneficio total de supervivencia de menos del 5 por ciento se ha conseguido en
el tratamiento adyuvante de cánceres de mama, colon, cabeza y cuello”.
Los resultados del
estudio se han resumido en dos tablas, reproducidas más abajo. La tabla 1
muestra los resultados en pacientes australianos. La tabla 2 muestra el
resultado en los pacientes estadounidenses
Los autores señalan que la similaridad de cifras entre Australia y
Estados Unidos hacen que sea muy probable que el 2,5 % de beneficio o menos
registrado pueda ser también extendido a
otros países desarrollados.
Básicamente, los
autores encontraron que la contribución de la quimioterapia a una supervivencia
superior a 5 años en adultos, era de un 2,3 % en Australia, y de un 2,1 % en
Estados Unidos. Resaltan que, por las razones explicadas en detalle en el
estudio, estas cifras “deberían ser vistas como el límite máximo de eficacia”
(es decir, que son un cálculo más bien optimista que pesimista).
¿Cómo es posible que
a los pacientes se les ofrezca rutinariamente el tratamiento quimioterapéutico,
cuando los beneficios obtenidos son tan insignificantes? En su discusión, los
autores citan la tendencia por parte de la profesión médica, de presentar los
beneficios de la terapia en términos estadísticos que, aunque técnicamente
correctos, raramente son comprendidos
por el paciente.
Por ejemplo, con
frecuencia los oncólogos expresan los beneficios de la quimioterapia en
términos de lo que se llama “riesgo relativo”, en lugar de proporcionar
información lisa y llana del porcentaje de supervivencia total. El riesgo
relativo es una jerga estadística que permite presentar el beneficio de recibir
una intervención médica de manera que, aunque técnicamente correcta, tiene el
efecto de hacer que la intervención parezca mucho más beneficiosa de lo
que realmente es. Si recibir un
tratamiento hace que el riesgo del paciente descienda de un 4 % a un 2 %, esto
puede ser expresado como un descenso del riesgo relativo del 50%. Es un valor nominal que suena bien. Pero otra manera de expresarlo, igualmente
válida, es decir que ofrece un 2% de reducción del riesgo absoluto, lo que resulta menos probable que convenza a
los pacientes para que se apliquen el tratamiento.
Los pacientes no son
los únicos a los que se confunde con el uso excesivo del riesgo relativo cuando
se informa de los resultados de la intervención médica. Varios estudios han
demostrado que también los médicos resultan frecuentemente confundidos con
estos trucos estadísticos. Según uno de
tales estudios, publicado por la revista
British Medical Journal, la percepción del médico sobre la efectividad de los
fármacos, y su decisión de recetarlos, está influenciada significativamente por
la manera en que se le presentan las pruebas clínicas de estos fármacos. Cuando
los resultados están expresados como una reducción del riesgo relativo, los
médicos creen que el fármaco es mucho más eficaz, y están mucho más propensos a
su prescripción que cuando los mismos resultados son presentados como una
reducción del riesgo absoluto (Bucher 1994).
Otro estudio,
publicado en la revista Journal of Clinical Oncology ha demostrado que la forma en que se
presentan los beneficios de supervivencia influencia específicamente las
decisiones de los oncólogos para que recomienden la quimioterapia. Dado que un
80% de pacientes eligen seguir la recomendación de sus oncólogos, la forma en
que el oncólogo percibe y transmite los beneficios del tratamiento es de vital
importancia. El estudio ha demostrado que, cuando se proporciona a los médicos
los valores de riesgo relativo de un tratamiento quimioterapéutico, están más
dispuestos a recomendarlo a sus pacientes que cuando se les da la misma
información matemática, expresada como una reducción del riesgo absoluto (Chao
2003).
La manera en que se
presenta la información clínica en la literatura profesional tiene por tanto
una clara e importante influencia en la recomendación de tratamiento que el
oncólogo efectúa. Como ejemplo, un fármaco presentado como que reduce la
recidiva del cáncer en un 50% es probable que atraiga la atención y el respeto
tanto del oncólogo como del paciente, aunque el riesgo absoluto de que prevenga
esa reincidencia pueda ser bajo, quizá sólo del orden de un 2 ó 3 por ciento, y
la reducción del riesgo absolutao inconmensurablemente pequeña.
A su favor, los
autores australianos del estudio sobre la efectividad de la quimioterapia
dirigen el tema del riesgo relativo contra el riesgo absoluto. Sugieren que el
abismo aparente entre la percepción pública de la efectividad
quimioterapéutica, y los registros actuales de su mediocre actividad pueden ser
ampliamente atribuidos a la tendencia, tanto de los medios informativos como de
la profesión médica, para expresar su eficacia en términos de riesgo relativo
en lugar de riesgo absoluto.
Tal como escriben los
autores: “la mínima repercusión en la supervivencia de los cánceres más comunes
choca con la percepción de muchos pacientes, que sienten que están recibiendo
un tratamiento que incrementará significativamente sus posibilidades de
curación. En parte esto representa que se presenta la información como una
reducción del riesgo, en vez de cómo un beneficio absoluto de supervivencia, y
que se exagera los coeficientes de respuesta incluyendo la “estabilización de
la enfermedad”.
Como ejemplo de cuán
sobre valorada está la quimioterapia, citan el tratamiento del cáncer de mama.
En Australia, en 1998, de un total de 10.661 mujeres diagnosticadas de cáncer
de mama, 4.638 fueron consideradas aptas para recibir quimioterapia. De esas 4.638
mujeres, sólo 164 (un 3,5%) obtuvieron realmente algún tipo de beneficio de la
quimioterapia. Tal como señalan los autores, el uso de los recientes protocolos
quimioterapéuticos, que incluyen los taxanos y las antraciclinas (Adriamicina,
Daunomicina, Idarubicina, Mitoxantrone) para el cáncer de mama, pueden elevar
la supervivencia en un porcentaje adicional estimado de 1%, aunque esto se
consigue a expensas de incrementar el riesgo de toxicidad cardíaca y del
sistema nervioso.
“Tampoco existe
evidencia convincente”, escriben “de que la utilización de protocolos con
drogas más nuevas y costosas sea mucho más beneficioso que los protocolos
utilizados en los años 70”. Añaden que
dos revisiones sistemáticas de las evidencias no habían sido capaces de demostrar
ninguna ventaja de supervivencia por quimioterapia en el cáncer de mama
recurrente o metastásico.
Otro factor que
ensombrece el tema es la creciente tendencia de utilizar en las pruebas
clínicas lo que llaman “”surrogate end points” como criterio por el que medir
la efectividad de un protocolo quimioterapéutico. Eso en lugar de utilizar las
únicas medidas reales que interesan a los pacientes: la prolongación de vida
desprendida de la supervivencia total, y una mejor calidad de vida. Surrogate
end points tales como “la supervivencia sin progresión”, “la supervivencia sin
enfermedad”, o la “supervivencia sin recurrencia”, pueden reflejar tan sólo
treguas temporales en la progresión de la enfermedad. Esta estabilización
temporal de la enfermedad, si es que acaba ocurriendo, apenas dura como mucho
algunos pocos meses. Lo típico es que el cáncer regrese, a veces con vigor
renovado, y la supervivencia no resulte más larga tras esas intervenciones. Sin
embargo, los ensayos en los que se informa en términos de surrogate end points
pueden crear la ilusión de que las vidas de los pacientes desesperadamente
enfermos quedarán alargadas de forma significativa, o que serán más llevaderas
gracias a la quimioterapia, cuando en realidad no es el caso.
En resumen, lo que
los autores declaran es:
“La introducción de
quimioterapia citotóxica para tumores sólidos, y el establecimiento de la
sub-especialidad de oncología médica, han sido aceptados como un avance en la
gestión del cáncer. Sin embargo, a pesar de las reivindicaciones del principio
señalando a la quimioterapia como la panacea en la curación de todos los
cánceres, el resultado de la quimioterapia citotóxica queda limitado a pequeños
sub-grupos de pacientes y ocurre principalmente en los tumores menos habituales.
“
Ante la naturaleza
altamente polémica de los hallazgos de este estudio, lo que cabría esperar es que hubiera recibido
una vasta atención internacional. En
lugar de eso, la reacción de los medios informativos quedó ampliamente limitada
al país natal de los autores: Australia. El estudio casi no recibió difusión en
Estados Unidos. De hecho, a pesar de que
el documento apareció en diciembre del 2004,
fue de escasa difusión incluso en los antípodas. Los autores fueron
entrevistados por la ABC (Australian Broadcasting Corporation) para el programa
Informe sobre Salud en abril del 2005.
Pero este decisivo informe no llegó a la atención de la mayoría de médicos
hasta que un revista de práctica médica de gran difusión, el Australian
Prescriber, escribió una editorial sobre el estudio a principios del 2006.
En el programa
Informe sobre Salud de la ABC, el Profesor Morgan, principal autor del estudio,
reiteró las conclusiones del mismo en el sentido de que la quimioterapia había
sido sobre valorada, y señalaba al factor de que la reducción de riesgo
relativo está siendo utilizado como criterio de eficacia, con sus engañosas
diferencias de porcentajes elevados.
Como contrapartida,
el moderador Norman Swan entrevistó al Profesor Michael Boyer, jefe de
oncología médica del Hospital Australia’s Royal Prince Albert de Sydney.
Incapaz de negar la validez de los hallazgos esenciales del estudio, el
Profesor Boyer intentó desprestigiar la metodología de los autores. Sugirió que
la cifra de eficacia de la quimioterapia era algo más elevada de lo que el
estudio concluía. Incluso así, cuando se le apremió dijo que la cifra más
favorable que podía proponer era de que la quimioterapia realmente podía ser
efectiva en un 5 ó 6% de casos (en vez de alrededor de un 2%).
Cuando fue
entrevistado por el Australian Prescriber,
el profesor Boyer comentó igualmente:
“Si empiezas…diciendo cuánto aporta la quimioterapia en las personas
sobre las que realmente podrías utilizarla, las cifras suben hasta un… 5% o un
6%” (Segelov 2006).
Surgen otros críticos:
El profesor Morgan y
sus colegas australianos no son los únicos que critican el extendido uso del
riesgo relativo para inflar la eficacia de un tratamiento.
En estos últimos años
se han alzado otras voces en relación sobre esta tendencia. Por ejemplo, en una carta al editor de la
revista de práctica médica American Family Physician, James McCormack, Doctor
en Farmacia y miembro de la facultad de Ciencias Farmacéuticas de la
Universidad de British Columbia, hizo la misma observación en relación al
riesgo relativo contra el riesgo absoluto, con gran claridad.
El Dr. McCormack tomó
como ejemplo las recetas del fármaco bisfosfonato para el tratamiento y
prevención de la osteoporosis… pero sus comentarios se aplican de forma
idéntica a la utilización de fármacos anticancerígenos. La revista en cuestión
había escrito que uno de estos fármacos obtenía casi “un 50% de disminución” en
el riesgo de nuevas fracturas. El Dr. McCormack, como si se dirigiera a un
paciente hipotético, reinterpretó esta afirmación en términos de riesgo
absoluto: “Sra. Jones, su riesgo de desarrollar una fractura en los próximos
tres años es aproximadamente de un 8 %. Si se toma diariamente un fármaco
durante los próximos tres años, este riesgo puede reducirse de un 8 $ hasta un 5%,
o sea una diferencia de apenas un 3%”.
Desde luego, esto suena menos impresionante que decir que el fármaco disminuye
el riesgo de fractura a casi la mitad, incluso aunque ambas sean maneras
matemáticas correctas de expresar el beneficio a obtener con la terapia.
Las noticias
relativas a los tratamientos convencionales del cáncer parecen ser de dos
clases: buenas y malas. Las buenas noticias, en el sentido de que los
tratamientos convencionales funcionan bien, a menudo generan una cobertura de
prensa a nivel general, y declaraciones entusiastas por parte de los
funcionarios sanitarios. Por otro lado, las malas noticias, del tipo de que los
tratamientos convencionales generalmente han sido sobre publicitados,
habitualmente vienen y se van pasando inadvertidas, sin merecer de cualquier
manera la atención de los medios informativos.
En esta dirección podéis encontrar el documento original:
